Światowy Dzień Obrzęku Limfatycznego został ustanowiony w 2016 roku przez senat Stanów Zjednoczonych. Obrzęk limfatyczny to poważny problem, który dotyka wielu pacjentów na całym świecie. Szacuje się, że cierpi na niego już około 250 milionów osób w skali całej populacji. Specjaliści Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu pomogli już wielu chorym z zaawansowanymi obrzękami limfatycznymi, w tym 19-letniemu pacjentowi, w przypadku którego dzięki zastosowaniu terapii kompresyjnej udało się znacznie zmniejszyć objętość jego nóg - w ciągu zaledwie dwóch tygodni stracił ponad 50 kg.

Obrzęki limfatyczne wynikają z zastoju chłonki, czyli dysfunkcji układu limfatycznego. Według obecnych poglądów, każdy obrzęk występujący w organizmie jest w pewnym sensie obrzękiem limfatycznym. Klasyczne obrzęki limfatyczne to te, gdzie układ chłonny nie działa z powodu zablokowania go przez proces nowotworowy, albo w wyniku leczenia chirurgicznego, najczęściej onkologicznego, czyli usunięcia węzłów chłonnych i radioterapii.

Czasami obrzęki limfatyczne są wynikiem wad wrodzonych, czyli wrodzonego uszkodzenia układu limfatycznego. W niektórych przypadkach mogą jednak wystąpić w wyniku chorób, których lekarze nie są w stanie dokładnie określić. Na świecie jednym z najczęstszych powodów obrzęku limfatycznego jest filarioza, która występuje głównie w Azji Południowo-Wschodniej, Indiach, a także w pewnym stopniu w Północnej Afryce i Środkowej Ameryce.

Obrzęki limfatyczne mają ogromny wpływ na życie chorych. Warto pamiętać, że to nie tylko problem kosmetyczny, ale także istotna kwestia zdrowia i jakości życia.

Z jakimi wyzwaniami mierzą się chorzy, w jaki sposób obrzęki wpływają na życie chorych?

Rosnący obrzęk limfatyczny kończyny dolnej lub górnej, powoduje zwiększenie jej wagi i upośledzenie jej funkcji, a w efekcie nawet poważną niepełnosprawność.

Pacjenci mogą doświadczyć znacznego wzrostu wagi kończyny. W przypadku obrzęku kończyny dolnej, noga może ważyć 10, 20, 30, a nawet 50 kg więcej. To z jednej strony utrudnia poruszanie się, a z drugiej strony powoduje dysfunkcję stawów i uszkodzenie stawów kolanowych, skokowych, biodrowych, a często również szkodzenie kręgosłupa. Podobnie jest z kończyną górną. Obrzęki limfatyczne kończyny górnej są rzadsze i najczęściej występują u osób, które były leczone z powodu raka piersi po usunięciu węzłów chłonnych. Ocenia się, że około 20 do nawet 50% kobiet ma w mniejszym lub większym stopniu obrzęk kończyny górnej. Obecnie przy wczesnym wykrywaniu raka piersi i nowych technikach operacyjnych ten odsetek jest mniejszy, ale w dalszym ciągu stanowi poważny problem. Przy kończynie górnej kolejnym problemem jest fakt, że nawet niewielki obrzęk powoduje znaczne upośledzenie funkcji, zwłaszcza jeżeli mówimy o osobach pracujących palcami, począwszy od osób pracujących na klawiaturze komputera, aż po artystów muzyków grających na instrumentach klawiszowych, na fortepianie, ale też innych instrumentach, nawet na skrzypcach. Tego typu obrzęki mogą zrujnować karierę zawodową wielu ludzi.

Diagnoza i leczenie obrzęków limfatycznych: wyzwania i możliwości

– Z jednej strony, obrzęki limfatyczne nie są trudne do zdiagnozowania. Jednak w praktyce często spotykamy się z pacjentami, u których postawienie tego rozpoznania było wyzwaniem na ich dotychczasowej ścieżce leczenia. W wielu przypadkach diagnozę można postawić na podstawie wywiadu i badania pacjenta, uzupełnionego badaniem ultrasonograficznym. Limfoscyntygrafia jest złotym standardem w diagnozowaniu obrzęku limfatycznego. Wykonuje się ją w większości dużych miast w Polsce. Niemniej jednak, interpretacja wyników bywa czasem trudna. Bez względu na to, u każdego pacjenta z historią leczenia choroby nowotworowej i występującym obrzękiem kończyny, musimy podejrzewać obrzęk limfatyczny. W większości ośrodków onkologicznych prowadzi się taką diagnostykę – tłumaczy prof. dr hab. med. Andrzej Szuba, kierownik Kliniki Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, członek zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego.

Niestety, leczenie i profilaktyka obrzęków limfatycznych stanowią wyzwanie.

– Niedawno opublikowaliśmy badanie dotyczące obrzęków limfatycznych, które są częstym problemem po operacjach nowotworów narządu rodnego. W naszym badaniu kobiety, które przeszły takie operacje, były losowo przydzielane do dwóch grup: jedna nosiła pończochy uciskowe, druga nie. Po roku okazało się, że w grupie, która nie nosiła pończoch uciskowych, jedna trzecia miała obrzęk limfatyczny. Tymczasem w grupie, która nosiła pończochy, tylko jedna osoba miała niewielki obrzęk. Wyniki te pokazują, że profilaktyczne wyroby uciskowe, takie jak pończochy, mogą skutecznie zapobiegać obrzękom limfatycznym – dodaje prof. Szuba.

Podobne badania przeprowadzono również w innych polskich ośrodkach, dotyczących kończyn górnych. Dla pacjentów onkologicznych opracowano programy profilaktyczne, które można wykorzystać w praktyce. Niestety, na co dzień specjaliści USK spotykają się z pacjentami, którzy byli leczeni w innych ośrodkach z powodu nowotworów i nie byli informowani o ryzyku obrzęku limfatycznego. Ryzyko to jest duże - w przypadku nowotworów prostaty czy narządu rodnego może wynosić nawet do 50-60%. To podkreśla znaczenie edukacji pacjentów i profilaktyki w walce z obrzękami limfatycznymi.

Kompleksowa terapia i samoleczenie

Podstawą leczenia obrzęków limfatycznych jest kompleksowa terapia limfatyczna, metoda opracowana w Niemczech w latach 60-tych i 70-tych ubiegłego stulecia. Ta terapia obejmuje drenaż limfatyczny, bandażowanie kompresyjne, gimnastykę i dbanie o skórę.

– To standard leczenia opublikowany przez międzynarodową organizację International Society of Lymphology, której mam przyjemność być członkiem zarządu. Co dwa lata publikujemy konsensus dotyczący leczenia obrzęków limfatycznych. Podstawą jest leczenie zachowawcze i terapia kompresyjna, która wymaga odpowiednich umiejętności i wiedzy. Pomimo, że jest to dość prosta technika, źle przeprowadzona może doprowadzić do pogorszenia stanu chorych – zaznacza prof. Szuba.

W Polsce jest kilka ośrodków prowadzonych przez doświadczonych fizjoterapeutów, którzy potrafią skutecznie prowadzić terapię. W Klinice USK eksperci zajmują się bardzo trudnymi przypadkami obrzęków limfatycznych, które przez wiele lat nie były prawidłowo leczone. Zespół fizjoterapeutów potrafi pomóc nawet pacjentom z olbrzymimi obrzękami. Warto pamiętać, że w obrzęku limfatycznym, który trwa dłużej, dochodzi dość szybko do przerostu tkanek, w tym tkanki tłuszczowej.

Terapia, refundacja i sukcesy

Lekarze nie są w stanie usunąć tkanki tłuszczowej z kończyny za pomocą kompresji. Dlatego, jeżeli objętość nogi czy ręki jest zbyt duża po bandażowaniu kompresyjnym, pacjenci kierowani są do oddziału chirurgii plastycznej.

Dzięki współpracy z Ministerstwem Zdrowia, udało się uzyskać refundację na wyroby uciskowe, które muszą być często wymieniane  u pacjentów z obrzękami limfatycznymi po zabiegu liposukcji. Są to wyroby robione na specjalne zamówienie. Koszt tych wyrobów był dość duży, ale od zeszłego roku są one refundowane również po zabiegu liposukcji.

– Mamy wiele spektakularnych sukcesów w naszym szpitalu. Niedawno leczyliśmy 19-letniego chłopca z pierwotnym obrzękiem limfatycznym, który ma przyczyny wrodzone. Przyjechał do nas na wózku, nie mógł już chodzić. W ciągu dwóch tygodni terapii kompresyjnej udało nam się znacznie zmniejszyć objętość jego nóg - stracił ponad 50 kg. Nie tylko zaczął chodzić, ale wychodząc z naszej kliniki, tańczył z radości. Mieliśmy też pacjenta z obrzękiem limfatycznym moszny, który przyjechał z dość odległego końca Polski. Brak możliwości prawidłowego oddawania moczu powodował infekcje, w tym ropnie. Leczenie było skomplikowane, ale po terapii kompresyjnej i antybiotykach udało się go zoperować. Obecnie funkcjonuje zupełnie prawidłowo - podkreśla prof. dr hab. Andrzej Szuba.

Podstawą leczenia obrzęków limfatycznych jest bandażowanie kompresyjne, a następnym krokiem jest przeprowadzenie liposukcji. Co istotne, nie jest to zabieg kosmetyczny, ale specjalna technika wykonywana na sali operacyjnej. W tym zakresie lekarze USK we Wrocławiu współpracują z oddziałem Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka przy ul. Fieldorfa we Wrocławiu. Dodatkowo specjaliści szpitala odbyli szkolenie z liposukcji w obrzękach limfatycznych w Szwecji, które opracowało tę technikę i ma największe doświadczenie na świecie. W naszym ośrodku eksperci już od kilku lat pomagają pacjentkom po tych zabiegach, które co prawda w dalszym ciągu muszą nosić wyroby uciskowe, ale zapewnia im to normalne funkcjonowanie.

Kolejną techniką, która jest coraz powszechniej stosowana są zabiegi mikrochirurgiczne, dzięki którym można łączyć naczynie limfatyczne z żyłami. Technika ta została opracowana w Polsce przez prof. W. Olszewskiego i prof. J. Nielubowicza. Nie jest to na tym etapie technika, która potrafi w pełni wyleczyć chorych z obrzękiem limfatycznym, ale dotychczasowe doświadczenia lekarzy dowodzą, że może dość istotnie zmniejszyć jego objętość i poprawić funkcję istniejącego układu limfatycznego.

Jakie są wyzwania i kierunek opieki zdrowotnej w Polsce w obszarze obrzęków limfatycznych?

Jak podkreślają specjaliści USK we Wrocławiu, przede wszystkim bardzo ważne jest rozpowszechnienie wiedzy wśród lekarzy.

– Im wcześniej zaczniemy leczyć tych pacjentów, tym łatwiej doprowadzić kończynę do prawidłowego rozmiaru i uniknąć powikłań. Jednym z powikłań obrzęku limfatycznego są nawracające infekcje. Prawie połowa pacjentów z przewlekłymi obrzękami limfatycznymi ma nawracające infekcje skóry i tkanki podskórnej, które mogą prowadzić do sepsy. Niektórzy chorzy umierają z tego powodu, dlatego pacjenci wymagają profilaktyki antybiotykowej. Tego wszystkiego można uniknąć, jeśli zaczniemy ich leczyć znacznie wcześniej - podkreśla prof. Szuba.

Trwają starania by dotrzeć z informacjami na temat obrzęków limfatycznych do jak najszerszego grona lekarzy, przede wszystkim do onkologów operujących pacjentów z nowotworami, do lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz do samych pacjentów. Chcemy zwrócić ich uwagę na to, że żaden obrzęk nie jest chorobą łagodną, wszystkie prowadzą do powikłań. Co istotne, obrzęki związane są z przewlekłym przebywaniem w domu i trudnościami w chodzeniu, skutkują możliwością tworzenia się przewlekłych owrzodzeń. Jest to duży problem dla służby zdrowia i wymaga podstawowego leczenia, takiego jak w obrzękach limfatycznymi, czyli terapii kompresyjnej.

Pamiętajmy, że wiedza i profilaktyka są kluczowe w walce z obrzękami limfatycznymi. Im wcześniej zaczniemy działać, tym większe mamy szanse na poprawę stanu pacjentów. Edukacja medyczna, wczesne leczenie i profilaktyka są kluczowe dla poprawy opieki nad pacjentami z obrzękami limfatycznymi w Polsce.